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爱肝日:说说那些妊娠期肝病

时间:2015-03-26 17:44   来源:未知   Tags:安琪儿
      妊娠期是一个十分特殊的时期,期间用药需要非常小心。下面这篇文章是瑞典学者Hanns-Ulrich Marschall带来的,他从妊娠期不同时期合并肝病的几种情况入手,为大家讲述了可能出现的情况和解决的方法。
 
  妊娠期肝病的可能病因主要有:①妊娠期特发性肝胆疾病;②妊娠期合并肝脏疾病;③妊娠前存在的慢性肝脏疾病。
 
  对于鉴别诊断而言,症状发作时孕周、个人史(包括治疗期间使用的药物)(可鉴别药物诱导性肝损伤)以及家族史都较为重要。需要进行的实验室检查主要是血常规、凝血功能(INR)、转氨酶、胆红素以及胆汁酸(瘙痒的患者较为重要)。超声检查可排除梗阻性胆汁淤积,血清学检查可排除病毒性肝炎。
 
  妊娠期特发性肝病
 
  1.妊娠剧吐(Hyperemesis Gravidarum,HG)
 
  大约0.3%的妊娠妇女在妊娠早期可发生妊娠剧吐,主要表现为恶心呕吐。大约1/2至2/3的患者可出现转氨酶升高20倍(AST>ALT),同时可能出现黄疸,特别是晚发型妊娠剧吐和严重酮尿患者。在给予止吐及补液治疗后,肝功能很快就恢复正常。
 
  2.妊娠期肝内胆汁淤积(ICP)
 
  妊娠期肝内胆汁淤积,定义为其他原因不能解释的严重瘙痒,特别是夜间手足掌部,通常在妊娠中期出现,大部分在妊娠30周以后,常存在胆汁酸升高(10~500 μmol/L)。有在妊娠早期,甚至在早期妊娠发作的报道。大约80%以上的患者出现ALT升高(可升高至正常上限的20倍),但高胆红素血症较少发生(少于20%,很少超过100 μmol/L)。一个重要的诊断依据是产后4周内所有的改变均消失。如果症状持续,可能提示慢性肝脏疾病例如慢性丙型肝炎或者原发性硬化性胆管炎。ICP孕妇预后良好,但有孕妇难以忍受瘙痒而自杀的报道。但是,对胎儿而言,ICP可能出现严重的并发症,特别是早产、胎粪吸入以及产前或者产后窒息,甚至胎儿宫内死亡。为了缓解孕妇的瘙痒症以及降低胎儿的风险,目前治疗ICP的惟一推荐药物是熊去氧胆酸 (UDCA,在正常胆汁中占5%),剂量为10~15 mg/kg。
 
  3.先兆子痫,HELLP综合征以及妊娠急性脂肪肝(AFLP)
 
  先兆子痫通常发生在妊娠20周以后,发病率大约为5%~10%。其主要特点是高血压、水肿以及不同程度蛋白尿。一些患者表现为恶心及呕吐,约50%的患者出现肝脏酶学升高(升高程度在正常值上限5倍以内,胆红素通常低于100 μmol/L)。先兆子痫是妊娠期肝脏压痛的首要因素,并且未经治疗的先兆子痫可能导致伴有神经症状的子痫(抽搐),并且导致肝脏破裂或者坏死。先兆子痫的患者需要密切监护并且使用抗高血压药物治疗。在严重的病例,需要使用硫酸镁来预防并发症(抽搐)。肝功能通常稳定,不需要特殊的治疗。当血压难以控制或者症状加重时,分娩是惟一的治疗方法。
 
  在2%~12%的先兆子痫患者可能合并HELLP综合征,占所有妊娠患者的0.2%~0.6%,主要表现是溶血、转氨酶升高以及血小板计数减少。HELLP综合征的临床表现主要是头痛、视力改变、上腹痛以及恶心,部分患者可能合并弥漫性血管内凝血(DIC)或者肾功能衰竭。HELLP综合征需要快速诊断,因为血小板计数非常低而存在出血风险,有时甚至需要进行腹部CT检查来监测。惟一明确的治疗方案是引产,一般推荐在妊娠34周后或者存在DIC、肾功能衰竭或者胎盘早剥。
 
  AFLP是在妊娠晚期发生的较为少见但是非常严重的一种疾病。发病率约为1:10 000~1:15 000例孕次。临床特征差异较大,从无症状到急性暴发性肝衰竭均有可能,临床诊断通常较为困难。惟一的治疗方法是立即分娩,在INR>1.5以及血小板>50 g/L情况下进行阴道分娩以减少严重出血的风险。在现代ICU技术的支持下,目前孕妇死亡率约为7%~18%,胎儿死亡率为9%~23%。
 
  妊娠期合并的肝胆疾病
 
  1.胆石症
 
  胆石症在孕妇中的发病率约为5%~12%。有症状的胆石症大约为0.3%~0.5%,是除阑尾切除术外需要进行外科手术处理的常见的非产科问题。在妊娠早期和晚期发生有症状的胆石症需要进行保守处理,例如使用镇痛剂及抗生素治疗。如症状仍持续存在或严重胆囊炎以及胆石性胰腺炎的患者,因为50%的患者可能出现绞痛复发,在妊娠早中期推荐进行腹腔镜胆囊切除术。在妊娠晚期,因腹腔镜手术可能存在子宫损伤或者导致子宫收缩,推荐进行开放性胆囊切除术。对于梗阻性胆汁淤积的患者,如存在胆管结石或者恶化性胆石性胰腺炎,推荐在使用妊娠期可用抗菌素的情况下,进行内镜下逆行胆管造影(ERP)以及十二指肠乳头括约肌切开术取石术。
 
  2.急性肝炎:
 
  HAV、HBV、HCV、单纯疱疹病毒(HSV)或者巨细胞病毒(CMV)感染所致的急性肝炎是妊娠期黄疸的主要因素。急性甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎主要采取支持治疗,不是进行分娩或者剖宫产的指征。妊娠早期CMV感染可能导致先天性畸形。妊娠晚期HSV感染常出现严重或者暴发性肝炎表现,通常无黄疸。临床医生需将此种罕见感染熟记于心,因为使用阿昔洛韦或者阿糖腺苷可能能够挽救生命。
 
  妊娠前存在的肝脏疾病
 
  自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)以及原发性硬化性胆管炎(PSC)
 
  妊娠期间AIH的病情变化较为复杂。在大部分孕妇(约占50%~73%),从妊娠中期开始出现肝功能的改善,然而仍有21%~50%的患者存在肝功能损伤。已经使用硫唑嘌呤等免疫抑制剂的患者应该继续使用或者少量减少剂量。在分娩后,大约有30%~52%的产妇可能出现肝炎活动,需要增加泼尼松龙或者硫唑嘌呤的剂量。在这些患者中,胎儿并发症例如早产和胎儿死亡的发生率高达26%。
 
  PBC患者通常在40岁以上,因此妊娠的患者很少。在妊娠早期因缺乏足够的文献支持,不推荐使用UDCA。但是在妊娠中晚期以及哺乳期可继续使用UDCA,因为在乳汁中未发现显着的UDCA蓄积。
 
  目前对于PSC与妊娠相互影响的资料较少。有必要常规进行肝功能检查,另因为PSC患者常合并ICP,故在瘙痒患者中应检查胆汁酸。超声检查虽然安全,但是对于胆管梗阻的诊断确实不敏感。在这些检查没有结果的情况下,可进行MRI检查。
 
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